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西安市驻外人员医疗保险就医暂行办法

各区、县劳动(人事劳动)局,市级各委、办、局(公司)、各有关单位:

根据《西安市城镇职工基本保险暂行办法》及其配套文件规定,为保证我市用人单位驻外人员的正常就医,确保保险基金合理有效的使用,制定本办法。

一、驻外人员范围:

1、退休、退职人员以及提前退养、内退、回原籍或异地安置人员。

2、长期在外地工作、流动作业、学习、探亲连续时间超过一年以上的人员(不含各类性质出国、出境人员)。

二、驻外人员的参保和缴费

1、各用人单位应将以上人员的基础资料和择医院情况填入《西安市城镇职工基本保险参保职工花名册》,在备注栏注明"驻外工作、流动作业、学习、探亲、异地安置"等情况,并与其他人员分别造册后,上报保险经办机构。

2、驻外人员应与本单位其他人员同时在履行了缴纳基本保险费和补充保险费的义务后,方可享受西安市基本保险政策规定的各项待遇。

三、定点机构的选择

(一)驻外人员应核发《西安市城镇职工基本保险专用病历》,其在外地就医时,应持本人《专用病历》。医务人员在病历上对病情诊断过程无详细记载时,应提出要求。

(二)驻外人员可视自己的具体情况,按照方便就近的原则,选择本人的定点就医机构,原则上不能突破5所。当地定点专科医院仅限于治疗经确诊的专科疾病,不能治疗普通疾病。

1、异地安置人员家居大中城市的,可在当地劳动行政部门公布的定点机构范围内选择3所三级医院,2所二级或一级医院。

2、异地安置人员家居中小城镇的,可根据当地机构设置情况,在公布的定点机构范围,选择5所镇以上公立医院。

3、异地安置人员家居农村的,可在、乡、镇选择2所公立机构做为门诊就医医院,在距离住所较近的城镇选择3所三级或二级医院做为住院医院。

4、长期在外流动施工作业的人员,若本单位在施工地点设有"三级卫生"网点的,其卫生网点可做为本人定点就医机构;若施工地点无"网点"或个别人员无法到卫生网点就医的,可参照本款第1、2、3条的规定,由职工所在单位统一选定就医医院,并及时报保险经办机构备案。

5、相对稳定在某地工作学习、探亲一年以上的人员,选择定点机构的办法可参照本款第1、2、3条规定办理。

(三)各单位应对驻外人员选择机构的情况进行认定审查,所选医院与本人居住地或工作地点情况不符者,应予以纠正。对审核无误的,应填写《西安市城镇职工基本保险参保职工花名册》和本人的《专用病历》选择医院栏目内。

四、就医管理

(一)驻外人员持《专用病历》在本人选定的医院门诊时,因病情需要住院治疗,必须在入院3日内向其所在单位报告,由单位于3日内向保险经办机构报告登记。

(二)驻外人员发生符合基本保险统筹基金支付范围内的费用包括:

1、门诊特殊项目的费用:

(1)门诊特殊检查、特殊治疗的10个项目:

①ct和spect

②mri

③心脏彩超

④tcd

⑤电子胃镜

⑥结肠镜

⑦动态心电图

⑧高压氧舱

⑨体外振波碎石

⑩体外射频治疗重度前列腺肥大

(2)门诊治疗特殊病种:

①慢性肾功能衰竭门诊透析

②肾脏移植用抗排斥药

③恶性肿瘤的放化疗

2、门诊紧急抢救危重者的费用

以上两种情况发生的费用由本人提供门诊抢救病历复印件、检查报告单复印件、费用明细单、有效费用票据,按季度寄回原单位,由单位汇总,统一报西安市保险经办机构,按西安市的保险政策规定进行审核报销。

3、符合《西安市城镇职工基本保险住院种目录》的住院治疗费用

西安市临潼、长安等2区5县的驻外人员,可在本人所选市内定点机构进行治疗,其费用结算办法与住市内参保人员挂帐办法相同。驻外人员在驻地医院发生的住院费用,由本人提供病案利来手机网址首页、长期临时医嘱单、费用明细单(或治疗费分解单)、病历复印件、有效费用票据,按季度寄回原单位,由单位汇总,统一报市保险经办机构。市保险经办机构根据患者病情,按照该病病种在西安市当年的平均费用标准,给予定额报销。

五、异地安置的退休、退职或退养回原籍人员,由市保险经办机构将其个人帐户余额一次性发放给本人,以后的个人帐户余额按年度返还单位,由单位发给本人,用于门诊普通检查、治疗费用。

六、驻外人员中长期固定在某地工作的,如当地已建立起保险制度的,也可由所在单位为该部分职工办理参加当地保险的手续,其各种就医办法与保险待遇,执行当地的保险政策规定(若无法在驻地参保的,仍按本办法执行)。

七、本办法自2001年7月1日起施行。