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陕西省关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的通知

各市人力资源和社会保障局、财政局、卫生局:
    为贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号),进一步完善我省城镇居民基本保险制度,切实减轻参保居民门诊费用负担,根据人力资源社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔2009〕66号)精神,结合我省实际,现就开展城镇居民基本保险门诊统筹工作通知如下:  
    一、基本原则
    城镇居民基本保险门诊统筹应遵循以下原则:立足基本保障,从低水平起步,逐步减轻群众门诊费用负担;实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力;主要依托社区卫生服务机构等基层卫生机构,方便群众就医,降低成本。
    二、资金来源
    城镇居民基本保险门诊统筹基金从城镇居民基本保险基金中列支,各市要按照每人每年不低于40元的标准,在重点保障住院的基础上,从城镇居民基本保险财政补助新增资金和基金累计结余超过5%以上部分中提取一定比例用于门诊统筹。具体比例由各市确定。门诊统筹基金单独列账管理,参保居民个人不缴纳门诊统筹费用。
    三、保障范围和水平
    (一)各市参加城镇居民基本保险的成年人,在按照《关于进一步完善城镇基本保险门诊特殊疾病有关问题的通知》(陕人社发〔2009〕177号)规定15个统一纳入门诊特殊疾病的基础上,将选择性纳入门诊特殊疾病的32个病种纳入门诊统筹基金支付范围,科学严谨地对门诊特殊疾病费用进行测算,综合考虑当地统筹基金支付能力和门诊特殊疾病费用等情况,合理确定起付线、支付比例和最高支付限额。在重点保障住院和门诊特殊疾病支出的基础上,各市可逐步将成年人门诊普通疾病也纳入门诊统筹支付范围。
    城镇居民基本保险原已建个人账户的市,门诊特殊疾病费用应先由个人账户支付,个人账户不足支付的,由统筹基金支付,并探索研究过渡办法,逐步取消个人账户。
    (二)各市参加城镇居民基本保险的学生儿童,在陕人社发〔2009〕177号中统一纳入城镇基本保险的10个门诊疾病纳入门诊统筹基金支付范围的基础上,将学生儿童门诊普通疾病纳入门诊统筹基金支付范围,具体支付比例由各市测算后确定。参加城镇居民基本保险的大学生可在高校所属机构或就近选择定点基层机构门诊就医。保险经办机构也可实行总额预付的方式,从门诊统筹基金中拨付一定的资金由高校包干使用,具体办法由各市保险经办机构和高校签订协议管理。大学生在假期、实习、休学期间,可选择居住地或实习地定点基层机构就医,所发生的符合规定的门诊费用,由高校从包干费用中支付。大学生日常费用,继续按原渠道解决,用于大学生日常门诊费用;在基本保险基础上对住院、门诊大病个人负担费用进行再补助。                            
    (三)对恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析和器官移植术后服用抗排斥药等费用,基金报销比例和年最高支付限额应高于门诊普通疾病和其它门诊特殊疾病。对经过门诊统筹支付后,个人费用负担仍比较重的,各市可根据门诊统筹基金结余情况,实施“二次补偿”,减轻参保人员负担。鼓励各市探索建立缴费年限和门诊待遇水平相挂钩的有效机制。
    四、就医和结算管理
    (一)门诊统筹实行社区首诊和双向转诊制度。普通门诊统筹的定点机构原则上在基层卫生机构中确定。各市要优先将符合条件的社区卫生服务机构等基层机构纳入门诊统筹定点范围,签订服务协议,并向社会公示。参保居民普通门诊可根据居住地等情况就近选择一家定点基层机构就医;参保居民患门诊特殊疾病的可就近选择一家定点基层机构和一家二级以上机构就医。参保居民还可根据定点机构服务质量和其他情况,每年向保险经办机构申请重新选择门诊定点。有条件的地区,可探索与定点机构医师直接签订服务协议的定点管理办法。
   (二)各市人力资源社会保障部门要会同卫生行政部门共同探索首诊和转诊的参保人员就医管理办法,促进建立双向转诊制度。通过降低起付线、提高报销比例等措施,鼓励和引导参保居民充分利用基层卫生服务,享受药品零差率,提高保障水平。
   (三)各市要积极探索门诊统筹费用结算办法,可采取在基层机构购买服务的方式,切实提高基金使用效率,保障参保居民的门诊需求。对门诊普通疾病,可推行按人头付费、总额预付等结算方式;对门诊特殊疾病,可推行按病种付费、按服务单元付费等结算方式。具体的结算方式由各市确定。探索发挥保险集团购买优势,通过建立谈判机制,完善结算方式,有效控制服务成本。
    五、加强领导,提高经办服务水平
    (一)开展城镇居民基本保险门诊统筹,是我省深化医药卫生体制改革的重要组成部分,是实践科学发展观的一项重大举措。人力资源社会保障部门要充分认识开展门诊统筹工作的重要性,进一步统一思想,提高认识,精心组织,确保这项工作顺利实施。
    (二)人力资源社会保障行政部门要加强对定点机构的考核管理;保险经办机构要完善保险信息系统,探索适应门诊统筹管理需要的经办方式,进一步加强与定点机构的协议管理,规范和简化费用结算程序,实现保险经办机构和定点机构的直接结算,为参保居民提供快捷便利的服务。
    (三)各市要根据本通知精神,在充分调研、周密测算、多方论证的基础上,在2010年下半年出台办法并组织实施。要认真研究工作中出现的新情况、新问题,积极探索解决办法,切实做好门诊统筹工作,遇有重要情况要及时报告省人力资源社会保障厅。