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无锡市基本医疗保险付费管理暂行办法

各县(市、区)人力社保局、卫生局、财政局、发改委,保险各定点机构、定点零售药店:
  为提高保险基金使用效率,逐步建立控制费用不合理增长的长效机制,确保基本保险制度可持续发展。根据《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发〔2012〕11号)、《关于进一步推进保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)和《关于加强机构医药费用控制的指导意见》(浙卫发〔2011〕276号)精神,对我市基本保险付费管理制定如下暂行办法:
  一、总则
  (一)本办法所称基本保险付费管理暂行办法是指保险经办机构(以下称医保经办机构)与各定点机构、单位内部机构、定点零售药店(以下称定点机构)之间,有关参保人员在定点机构发生的费用的结算办法,适用于全市城镇职工基本保险、城镇居民基本保险相关费的支付。
  (二)无锡市基本保险付费管理暂行办法实行总额预算控制下的按服务单元浮动付费及按服务项目付费、按单病种付费等相结合的混合结算办法。
  二、总额预算控制下的按服务单元浮动付费
  总额预算控制下的按服务单元浮动付费是指每个医保年度年初,医保经办机构在按本办法核定每家定点机构服务单元费用、人次人头比、有效服务人头数这三个指标的基础上,计算每家定点机构的参保人员费预算总额,年末根据有效服务人头数变化核定统算总额,并按“结余分享、超支分担”的浮动原则进行年度决算。适用于普通(专科)门诊、普通(专科)住院发生的费。门诊服务单元费用是指门诊的均次费用,住院服务单元费用是指住院的均次费用或床日费用;专科门诊、专科住院服务单元费用分别指对症专科门诊、住院发生的均次费用;高倍住院服务单元费用指部分定点机构一次住院费用在3倍普通住院服务单元(含)以上、5万元以下的住院均次费用。未成年人的门诊服务单元定额、住院服务单元定额和高倍住院服务单元定额单独设立。
  (一)总额控制指标确定的基本原则
  1.提高基金使用绩效。结合保险服务人群的变化,保障参保人员基本需求,促进卫生资源合理利用,控制费用不合理增长,提高保险基金使用绩效;
  2.年初预定年末统算。以定点机构费历史数据和同级别、同类型机构横向数据比较为基础,在每年医保年度的年初,核定各定点机构年度费预算总额,年末时结合各定点机构实际服务人头群数核定统算总额。
  3.约束与激励并重。按“结余分享、超支分担”的原则进行年度决算,建立约束激励机制,提高定点机构加强管理、控制费用和提高服务质量的主动性和积极性。
  (二)年初对预算总额的预定
  每个医保年度年初,市级和各县(市)医保经办机构根据管辖原则,预定当年的预算总额,并抄报联席会议成员单位。
  1.年初预算总额计算
  年初医保预算总额=(普通门诊当年度预定有效服务量×普通门诊当年度服务单元定额) (普通住院当年度预定有效服务量×普通住院当年度服务单元定额) (高倍住院当年度预定有效服务量×高倍住院当年度服务单元定额) (专科门诊当年度预定有效服务量×专科门诊当年度服务单元定额) (专科住院当年度预定有效服务量×专科住院当年度服务单元定额)
当年度预定有效服务量=预定服务人头数×人次人头比指标
  预定服务人头数是指根据上年度在该医院进行门诊、住院就医的参保人员人数,预定当年度的服务人头数。年终决算时按实际发生的服务人头数计算。
  人次人头比指标是指医保经办机构核定的每家定点机构就医的参保人员人次数与服务人头数的比例。
  当年度服务单元定额是指医保经办机构核定的每家定点机构的当年度均次费定额,包括普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊和专科住院均次费定额。
  2.人次人头比指标的核定
  总额预算控制办法实施后,定点机构人次人头比(包括普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊和专科住院)指标按该机构的2011年度实际人次人头比核定。新纳入医保定点的机构按同级别、同类型机构上一年实际人次人头比的最低水平核定。
  3.服务单元定额确定
  (1)服务单元定额增长率。单元定额增长率为市级或各县(市)职工医保人均筹资水平增长率与上年医保人均消费支出增长率的算术平均值(以下称单元定额增长率)。
  (2)首次服务单元定额的确定。总额预算控制办法实施后,定点机构首次服务单元定额(包括普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊和专科住院)的确定。定点机构2011年度实际均次费用高于或等于2011年单元定额的,按2011年实际均次费用确定,但单元定额提高额度不超过该定点机构2011年单元定额与单元定额增长率的乘积。定点机构2011年度实际均次费用低于2011年单元定额的,首次单元定额按2011年单元定额确定。新纳入医保定点的机构首次单元定额按同级别、同类型机构单元定额的最低水平确定。各县市可以按当地实际情况确定首次单元定额。
  (3)服务单元定额的调整。总额预算控制办法实施第二年开始,单元定额最高增长额度按同级别、同类型机构上一年单元定额平均值与单元定额增长率的乘积计算。该定点机构无同级别、同类型医院的,单元定额增长额度按该机构上年单元定额与单元定额增长率的乘积计算。定点机构上年实际均次费用未超过该机构上年单元定额标准时,上年实际均次费用加上单元定额增长额度后,仍未超过上年单元定额标准的,新年度单元定额按上年单元定额确定。定点机构上年实际均次费用未超过该机构上年单元定额标准时,上年实际均次费用加上单元定额增长额度后超过上年单元定额标准的,新年度单元定额按实际均次费用加上单元定额增长额度确定。定点机构上年实际均次费用超过该机构单元定额标准时,新年度单元定额按上年单元定额加上单元定额增长额度确定。对于因政策原因的收费调整和国家扶助倾斜政策,其单元定额按实际使用情况、结合相关规定给予调整。
  (三)

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