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上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于印发《上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的药品审批办法》的通知

    各保险定点机构:

  为了保障参保人员基本,规范本市基本保险限定在特定机构使用药品的申请与审批,现将《上海市基本保险限定在特定机构使用的药品审批办法》印发给你们,请遵照执行。  

                                                           上海市人力资源和社会保障局

                                                                 上海市保险办公室

                                                                 二○一○年十月二十日
  

上海市基本保险限定在特定机构使用的药品审批办法  

  第一条  为了保障本市参保人员基本,进一步规范基本保险用药管理,根据《关于印发城镇职工基本保险用药范围管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕15号)、《上海市城镇职工基本保险用药范围管理暂行办法》(沪医保〔2002〕18号),制定本办法。

  第二条  本办法适用于本市基本保险限定在特定机构使用,并由基本保险基金支付费用的机构制剂的申请、审批以及相关保险管理活动。

  第三条  本办法所称的限定在特定机构使用的药品,是指经市食品药品监督管理部门批准的,机构根据本单位临床需要而配制、使用的固定处方制剂。

  本办法所称的特定机构是指经市人力资源和社会保障局(市保险办公室)核准,承担为参保人员提供基本服务,按照规定与医保管理部门建立相应医保费用结算关系的保险定点机构。

  第四条  市人力资源和社会保障局(市保险办公室)负责本市基本保险限定在特定机构使用药品的审批以及相关保险管理等具体工作。

  市保险事务管理中心负责受理限定在特定机构使用药品的申请材料。

  第五条  市人力资源和社会保障局(市保险办公室)对限定在特定机构使用的药品,采用集中审批的方式。具体接受申请和开展审批工作的日期以书面形式公布。

  第六条  限定在特定机构使用的药品,应具备以下条件:

  (一)应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、能够保证供应的药品;

  (二)不属于《上海市城镇职工基本保险用药范围管理暂行办法》规定的不予支付药品范围;

  (三)具有市食品药品监督管理部门颁发的《机构制剂注册批件》;

  (四)限定于本机构或经市食品药品监督管理部门批准调剂使用的机构内处方使用;

  (五)已由市物价部门核定零售指导价。

  第七条  申请机构制剂纳入保险支付范围的保险定点机构,应提交下列材料:

  (一)《上海市基本保险限定在特定机构使用的药品申报表》;

  (二)市食品药品监督管理部门颁发的《机构制剂注册批件》和《机构制剂许可证》(复印件);

  (三)市物价管理部门核定的机构制剂零售指导价(复印件);

  (四)市食品药品监督管理部门核准的机构制剂说明书(复印件);

  (五)属于调剂使用的,应提供市食品药品监督管理部门批准书(复印件);

  (六)市人力资源和社会保障局(市保险办公室)根据实际情况要求提供的其他相关材料。

  第八条  保险定点机构向市人力资源和社会保障局(市保险办公室)提出限定在特定机构使用的药品申请,应当登录市人力资源和社会保障局(或上海医保)网站下载相应《上海市基本保险限定在特定机构使用的药品申报表》(简称《申报表》),按照申报要求逐项如实填写,并盖公章,向上海市保险事务管理中心提交书面《申报表》和相关申请材料。

  第九条  市保险事务管理中心收到申请材料后,应当对申请材料进行初审。申请单位提交的申请材料齐全且符合法定形式的,市保险事务管理中心应当自收到申请之日起5个工作日内,做出是否受理的决定,并书面告知申请单位;申请材料不齐全或者不符合法定形式的,应当在5个工作日内一次性书面告知申请单位需要补正的全部材料;申请单位应在10个工作日内补齐全部材料,逾期未补正的,视为自动撤回申请。

  市保险事务管理中心已受理材料应及时上报市人力资源和社会保障局(市保险办公室)。

  第十条  市人力资源和社会保障局(市保险办公室)、市卫生局、市食品药品监督管理局组成联合工作组,组织专家开展评审工作。

  第十一条  市人力资源和社会保障局(市保险办公室)根据本市的临床治疗基本需要和用药习惯,统筹考虑医保基金承受能力,以及专家评审意见,在受理申请之日起90个工作日内,作出是否准予审批决定。

  组织专家评审所需时间不计算在审批时限内。

  第十二条  经审批同意限定在特定机构使用的药品,应当及时给予医保结算编码,并向社会公布。

  对不同意的,应当说明理由,并告知依法申请行政复议和提起行政诉讼的权利。

  第十三条  本办法自2011年1月1日起施行,至2015年12月31日止。