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上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于印发《上海市基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围审批办法》的通知

    各保险定点机构:

  为完善本市基本保险管理,保证本市基本保险参保人员利用安全、有效、适宜的服务,促进技术发展,现将《上海市基本保险诊疗项目和服务设施范围审批办法》印发给你们,请遵照执行。

                                                         上海市人力资源和社会保障局

                                                                 上海市保险办公室

                                                                 二○一○年十月二十日  

上海市基本保险诊疗项目和服务设施范围审批办法  

  第一条  为完善本市基本保险管理,保证本市基本保险参保人员利用安全、有效、适宜的服务,促进技术发展,根据《关于印发城镇职工基本保险诊疗项目管理、服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号)及《上海市基本保险诊疗项目范围管理暂行办法》(沪医保〔2001〕170号)、《上海市基本保险服务设施范围管理暂行办法》(沪医保〔2001〕156号)制定本办法。

  第二条  本办法适用于本市基本保险诊疗项目和服务设施范围的审批及相关保险管理活动。

  本办法所称诊疗项目是指本市保险定点机构为参保人员提供的、经本市物价局会同市卫生局、市保险办公室核定收费标准的各种技术劳务项目和使用仪器设备与器械进行的检查、诊断和治疗项目,包括可单独收费的设备和器材。

  本办法所称服务设施是指本市保险定点机构为参保人员提供的、诊断治疗和护理过程中必需的、经本市物价局会同市卫生局、市保险办公室核定收费标准的服务设施。

  本办法所称保险定点机构是指经市人力资源和社会保障局(市保险办公室)核准,承担为参保人员提供基本服务,按照规定与保险管理部门建立相应费用结算关系的机构。

  第三条  市人力资源和社会保障局(市保险办公室)负责本市基本保险诊疗项目和服务设施范围的审批以及相关保险管理等工作。

  市保险事务管理中心负责申请纳入本市基本保险范围的诊疗项目和服务设施申请材料的受理。

  第四条  本市保险定点机构是诊疗项目和服务设施纳入本市基本保险范围的申请主体。

  第五条  保险定点机构申请纳入本市基本保险范围的诊疗项目和服务设施应具备以下条件:

  (一)安全、有效、适宜,且本市有关部门已核准收费标准、符合本市服务收费政策;

  (二)符合申请机构功能与专科特长;

  (三)申请机构具有相应资质人员、能够独立开展并取得诊疗效果。

  第六条  保险定点机构申请诊疗项目和服务设施纳入本市基本保险范围的应提供以下材料:

  (一)《上海市基本保险诊疗项目和服务设施申请表》;

  (二)有关部门批准临床应用的有效证明;

  (三)本市物价部门核准收费的有效证明;

  (四)必要的技术说明及其证明材料(包括开展人员技术资质、适用范围、操作流程、预期效果、涉及的仪器设备、器材等);

  (五)市人力资源和社会保障局(市保险办公室)根据实际情况要求提供的其它相关材料。

  保险定点机构申请单独收费的仪器设备和器材纳入本市基本保险范围应提供以下材料:

  (一)《上海市基本保险仪器设备和器材申请表》;

  (二)申请单位临床使用情况;

  (三)加盖企业印章的《器械生产和经营企业许可证》、《器械产品注册证》的复印件及产品合格证;  

  (四)本市物价部门核准收费的有效证明;

  (五)必要的技术说明及其证明材料;

  (六)市人力资源和社会保障局(市保险办公室)根据实际情况要求提供的其它相关材料。

  第七条  本市基本保险诊疗项目和服务设施范围的审批采用定期集中审批的方式,原则上每季度一次。具体接受申请和开展审批工作的日期以书面形式公布。遇有特殊情况,也可以专门受理和审批。

  申请单位应当登陆市人力资源和社会保障局(或上海医保)网站下载《上海市基本保险诊疗项目和服务设施申请表》、《上海市基本保险仪器设备和器材申请表》(以下简称《申请表》),按照要求逐项填写,加盖公章后,向市保险事务管理中心提交书面《申请表》和相关申请材料。

  第八条  市保险事务管理中心收到申请材料后,应当对申请材料进行初审。申请材料齐全且符合法定形式的,自收到申请材料之日起5个工作日内,予以受理,出具书面《受理通知书》;申请材料不齐全或不符合法定形式的,应当在5个工作日内一次性书面告知申请单位需要补正的材料。申请单位应当在10个工作日内补正,逾期未补正的,视为自动撤回申请。

  市保险事务管理中心已受理材料应当及时上报市人力资源和社会保障局(市保险办公室)。

  第九条  市人力资源和社会保障局(市保险办公室)组织相关专家对申请诊疗项目或服务设施的安全性、有效性、适宜性进行论证和评估,必要时听取市财政、卫生、药监、发改委等部门意见。

  市人力资源和社会保障局(市保险办公室)综合参保人需求和临床诊疗需要、基金承受能力,以及专家和相关委办局意见,自受理申请之日起90个工作日内,作出是否纳入本市基本保险范围的决定,并确定支付办法。

  组织专家评审所需时间不计算在审批时限内。

  第十条  经审批同意纳入本市基本保险范围的诊疗项目或服务设施,应当向社会公布。

  对不同意的,应当说明理由,并告知依法申请行政复议和提起行政诉讼的权利。

  第十一条  本办法自2011年1月1日起施行,至2015年12月31日止。