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2014成都启用医保智能审核系统筛查过度医疗

2014成都启用医保智能审核系统筛查过度最新消息

  “只是简单骨折,照x光就行了,这份单据上却同时有核磁共振和ct费用记录,有过度嫌疑。”124日,成都市医保局稽核人员田雯虹在使用医保智能审核系统进行费用筛查时,一份违规收费单据迅速被抓取出来。

  “采用智能审核系统不仅比人工审核快,而且更精准、科学!”据成都市保险管理局副局长李家喻介绍,成都市平均每月需审核的医保单据在15万份左右,过去由于工作量大、人力不足,无法做到对每张单据都审核,只能采用抽样审核形式,因此在医院违规扣费环节仍存弊端。

  “很多医生绩效工资与经济效益息息相关。‘趋利考核’下,难免有医生让患者吃不必吃的药、花不该花的钱,患者只能吃哑巴亏。”李家喻表示,智能审核系统上马后,同等量医保单据的全面筛查只需十几小时即可完成,并能对过度现象做到百分百锁定,“医院不再存在侥幸心理,违规扣费比例大幅下降。”

  一组数据印证了李家喻的说法。成都医保智能审核系统自20141月上线运行,截至今年6月,医保局对医院进行的违规扣费比例同比下降1.4%。“我们不得不给医生进行医保政策培训,大数据平台下医生的每一项处置行为都被摆在了明面上,必须规范医生行为才能减少扣费情况发生。”一位成都某三甲医院医保办负责人对记者说。

  要进行智能审核,制定“筛选规则”是重要前提。记者了解到,成都市医保局前期筹备启用智能审核系统之初,已联合各权威机构、卫生部门、行业专家一起制定了科学的配套审核规则,目前已初步形成各方认可的26条智能审核规则。“现在,医保局已基本实现与院方的无缝对接,任何数据都是公开、透明的,这对双方工作都是巨大的促进。”李家喻说。