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上海市工伤认定申请表(参考版)

申请人:

 

  地址:

 

  邮编: 电话:

 

  申请人与伤亡人的关系:(本人、亲属、所在单位、工会组织)

 

  伤亡人:

 

  身份证:

 

  地址:

 

  邮编:

 

  电话:

 

  用人单位:

 

  法定代表人/负责人:

 

  地址:

 

  邮编:

 

  电话:

 

  事故发生、职业病诊断时间: 年 月 日

 

  诊断机构及伤害程度、职业病名称:

 

  事故原因、经过或职业病发生原因(可另附页)

 

  申请人(签字或盖章)

 

  年 月 日