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广州职工医保新政2015元旦实施

201511日起,广州市职工医保将正式实施门诊统筹新政及门特新政,参保人在大医院就医前是否由社区基层医院“转诊”,将成为医保门诊报销比例差别的依据,其报销待遇差距将达10%,而参保人今后在社区基层医院就诊,享受到的医保报销比例也将提高5%达到80%。此外,乙肝的医保报销将从目前的“门慢”调整至“门特”管理,职工医保的医保支付额度将从目前的150/月提升至600/月,居民医保也由100/月提升至420/月。

社区医院看病最高能报八成

昨天,广州市人社局、财政局以及卫生局联合下发了《关于广州市职工社会保险统筹基金支付普通门诊费用范围及标准的通知》以及《关于广州市社会保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》,两项新政均从明年11日起实施。

根据门诊统筹新政的规定,参保职工的门诊选点依然维持在一大一小两家医院。但到社区医院门诊治疗,医保报销比例将从目前的75%提升到80%。经基层选定机构转诊后30日内,在其他选定机构和指定专科机构(俗称“大医院”)就医的,报销比例将从目前的50%提升55%,如未经基层选定机构转诊直接到大医院就医,报销比例则降为45%

同时,医保基金每月最高支付的门诊待遇上限依然是300元。每月最高支付限额当月有效,不滚存、不累计。参保人员在住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病社会保险待遇的部分,普通门诊统筹金不再重复支付。

指定专科医院就医无需“选点”也可报45%

根据门诊统筹新政的规定,未经基层选定机构转诊到其他选定机构和指定专科机构就医统筹基金的支付比例为45%

此外,新政规定,参保人员在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病社会保险待遇的部分,不再重复享受普通门诊统筹待遇。

而对于已办理长期异地就医的参保人员也有相应照顾,新政中规定以本人职工社会保险月缴费基数为基数,其中退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。

乙肝医保支付额度将提高三倍

从明年元旦起实施的门特新政也给广大参保人带来了不少利好消息。之前,备受参保人质疑的“乙肝”医保报销,将从目前的“门慢”调整至“门特”管理,职工医保参保人每月可享受的医保支付额度将从目前的150/月提升至600/;居民医保参保人患乙肝后进行治疗,其医保支付额度也由100/月提升至420/月。

此外,艾滋病病毒感染门诊治疗也将纳入门特项目,职工医保每人每月800元,居民医保每人每月560元,而小儿脑瘫患者也能享受到居民医保每人每月560元的报销额度。门特新规还进一步扩大了可开展家庭病床治疗的准入范围,增加了65岁以上患慢性疾病长期卧床不起需治疗的情形。