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关于开展本市工伤保险基金检查的通知

 市事业基金结算管理中心、市劳动能力鉴定中心、各区县人力资源社会保障局、各区县劳动能力鉴定委员会、各康复定点机构、相关医保定点机构:

    为贯彻落实人力资源和社会保障部办公厅《关于印发保险基金检查方案的通知》(人社厅函〔2012〕224号)的精神,进一步加强本市保险基金监管,维护保险基金安全,促进保险制度健康有序发展,本市将开展保险基金专项检查,现就有关事项通知如下:

    一、检查目标

    检查调研本市保险基金管理和使用情况,总结交流经验做法,排查影响基金安全的风险点,查找基金安全隐患,查处违法违规问题,促进本市保险基金健康运行。

    二、检查对象

    经办、管理和使用保险基金的相关单位及个人。主要包括经办机构(含社保中心、认定机构以及劳动能力鉴定机构)、定点机构(康复机构)以及根据需要延伸检查的相关单位、保险待遇享受人及其供养亲属等。

    三、检查内容

    2011年保险基金运行情况,包括保险登记、医疗及康复服务、待遇审核、待遇和专项费用支付、财务管理、信息管理、稽核监督、权益记录、档案管理等对保险基金有影响的环节。必要时,可以延伸到其他年度。主要包括:

    (一)保险基金制度建设情况。总结本市保险相关政策,保险基金管理办法等的制定情况,检查是否符合国家相关法规政策规定;检查本市经办机构内控制度的建设情况,包括关键岗位人员配备及职责划分、待遇发放、基金支付等。

    (二)2011年保险基金管理情况。检查经办机构内控制度的执行落实情况;经办机构信息化系统建设管理情况;保险登记情况;基金财务管理和会计核算情况;储备金管理使用情况;保险个人权益记录的管理情况;保险档案管理情况;经办稽核监督情况等。

    (三)认定及劳动能力鉴定管理情况。检查认定及劳动能力鉴定机构内控制度建设及执行情况;认定及鉴定程序是否符合规定;是否存在弄虚作假等违规问题。

    (四)2011年保险基金使用和支付情况。检查基金支出项目和支付标准是否符合规定;保险待遇的审核情况;是否存在虚列支出、转移资金、侵占挪用、欺诈冒领等损害基金的问题;是否足额支付保险待遇等。

    (五)定点机构(康复机构)对保险基金的使用情况。检查执行保险诊疗项目目录、保险药品目录、保险住院服务标准情况;遵守物价部门收费标准情况;用药、治疗、检查及化验的合理性情况;出入院标准掌握情况等。

    第(一)、(二)、(三)项以调研的形式开展,第(四)、(五)项作为检查重点。

    四、检查方案

    (一)成立市级专项检查小组,专门负责本次专项检查工作。成立由市人力资源社会保障局基金处、定点医药监管处、福保处、市医保监督检查所等部门组成的市级专项检查小组,专门负责本次专项检查工作,市社保中心、市劳动能力鉴定中心以及各区县人力资源社会保障局等部门全力做好配合工作。

    (二)检查方式,采取自查与抽查、以及委托中介机构等方式开展检查工作。

    经办机构(含社保中心、认定机构以及劳动能力鉴定机构)以及康复机构等部门全面展开自查工作。在此基础上,市级专项检查小组选取6个区县的经办机构(含社保中心、认定机构以及劳动能力鉴定机构)和1家康复机构进行抽查。对6个区县的经办机构(含社保中心、认定机构以及劳动能力鉴定机构)的抽查工作通过聘请全国排名靠前、注册地在上海、且具备一定保险检查经验的会计师事务所进行。在抽查过程中按照住院费用情况抽取150份案例由市医保监督检查所进行检查,必要时延伸到定点机构;对康复机构的抽查工作由市医保监督检查所进行。市级专项检查小组参与上述抽查工作。

    (三)检查方法,采取现场监督与非现场监督相结合的方法,重视和发挥社会监督的作用。

    非现场监督主要采取电话询问、部金保工程基金监管系统预警以及信息系统异常情况筛查等方法;现场监督主要采取听取自查报告、询问、实地勘察、检查规章制度以及管理措施的制定落实情况、审阅财务报表以及相关业务资料等方法,并对非现场监督发现的问题进行重点检查;重视和发挥社会监督的作用,市级专项检查小组及时了解有关保险基金的举报投诉情况,对符合受理范围的及时予以查证。

    五、时间安排

    (一)培训自查阶段。6-7月,市级专项检查小组组织对检查人员开展有针对性的政策业务培训工作,培训内容包括保险政策、保险基金管理办法、保险基金经办流程等各个方面。同时各经办机构(含社保中心、认定机构以及劳动能力鉴定机构)以及康复机构等全面开展自查工作,形成自查报告,并填报相关表格(详见附件),于7月底前报市级专项检查小组。

    (二)重点抽查阶段。8-10月,会计师事务所对6个区县的经办机构(含社保中心、认定机构以及劳动能力鉴定机构)开展抽查工作,形成检查报告,并填报相关表格,10月底前报市级专项检查小组。市医保监督检查所对选取的康复机构以及选取的住院案例进行检查,形成检查报告,并填报相关表格,10月底前报市级专项检查小组。市级专项检查小组根据自查和抽查情况、金保工程基金监管系统预警情况以及社会举报情况等,对发现的重大问题开展核查工作。

    六、工作要求

    (一)加强组织领导。要充分认识检查工作的重要性,切实加强对检查工作的组织领导。市级专项检查小组要精心组织检查方案,做好指导、协调、抽查以及核查工作。市社保中心,市劳动能力鉴定中心,各区县经办机构(含社保中心、认定机构以及劳动能力鉴定机构),以及定点机构(康复机构)要认真做好自查工作,并积极配合市级专项检查小组以及会计师事务所、医保监督检查所的抽查工作,确保提供的检查资料准确、完整,为检查工作的顺利开展提供必要的条件。

    (二)严格检查整改。各部门对于检查发现的问题,要及时制定整改措施,严格保险基金管理。对社会举报的问题以及历年审计发现的问题,要一并抓好整改落实工作。对于在检查中发现的套取、骗取、挤占、挪用基金等问题,保险基金行政管理部门要根据法等法律、法规的规定,严

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