众力人力资源集团有限责任公司[利来国际下载官网]人力资源集团公司︱劳务派遣公司︱劳务外包公司︱人才派遣公司︱岗位外包公司︱人事外包公司︱人事代理公司︱社保代缴公司︱社保代办公司︱公积金代办公司︱公积金代缴公司︱人力资源外包公司-利来app在线

未央路80号盛龙广场b区2单元30层
全国服务热线:400-0123-151
http://www.sx12333.cn/
全国服务
当前位置:众力人力资源集团 → 全国服务 → 内容
2014年山东省居民大病保险工作实施方案

       为做好我省居民大病保险工作,根据国家发展改革委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》(鲁政办发〔2014〕13号),制定本实施方案。

一、主要任务
全面贯彻落实鲁政办发〔2014〕13号文件精神,在居民基本保障基础上,探索建立向机构购买大病保险的工作模式,形成我省居民大病保险招标谈判、资金筹集拨付、费用补偿、经办服务监管运行机制,为参保居民提供高效便捷的费用结算服务。
二、资金筹集与拨付
2014年全省居民大病保险人均筹资32元,参保个人不缴费,从居民基本保险基金中划拨。基本保险统筹地区经办机构按照居民参保人数和省确定的人均筹资标准核算居民大病保险资金总额,于2014年4月底前将资金总额的80%拨付至经办大病保险的机构,剩余的20%,经省人力资源社会保障厅会同省发展改革委、财政厅、卫生和计生委对机构经办情况评估审计后,视评估审计情况于年底前拨付。统筹地区保险经办机构拨付居民大病保险资金,按照财政部等部门《关于利用基本保险基金向机构购买大病保险财务列支办法的通知》(财社〔2013〕36号)、《关于印发利用基本保险基金向机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》(财会〔2013〕21号)执行,并按《基金财务制度》、《基金会计制度》等规定进行账务处理。
三、保障对象、保障范围和支付比例
(一)保障对象。居民大病保险的保障对象为已参加居民基本保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本保险参保手续,自出生之日起享受居民基本保险和大病保险待遇。
(二)保障范围。居民大病保险的保障范围与居民基本保险相衔接,采取按费用额度补偿的办法,对居民一个年度发生的住院(含门诊慢性病)费用,经居民基本保险补偿后,个人累计负担的合规费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险再给予补偿。居民大病保险的年度为1月1日至12月31日。
(三)支付标准。2014年,居民大病保险起付标准为1万元,个人负担合规费用1万元以下的部分不给予补偿。个人负担合规费用1万元以上(含1万元)、10万元以下的部分给予50%补偿,10万元以上(含10万元)的部分给予60%补偿。一个年度内,居民大病保险每人最高给予20万元的补偿。
(四)20类重大疾病保险过渡政策
对原新农合重大疾病保险确定的20类重大疾病,2014年单独给予补偿。农村居民和城镇居民患20类重大疾病发生的住院费用经基本保险补偿后,个人负担的合规费用1万元以上(含1万元)的部分,给予73%补偿,1万元以下的部分给予17%补偿。患20类重大疾病以外的其他疾病发生的住院(含门诊慢性病)费用,按费用额度补偿的办法给予补偿,但按额度和按病种补偿合计,每人每年最高给予20万元补偿。
因上述政策过渡,经省人力资源社会保障厅会同省财政厅测算并与中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司谈判确定,2014年居民大病保险需在32元筹资标准的基础上人均增加筹资3元,增加的筹资由基本保险统筹地区政府负担。各地要按照本地居民参保人数筹集资金,与人均32元筹资一并按比例同步拨付机构。
20类重大疾病具体病种的确定,仍按原省卫生厅等部门《关于印发<山东省新型农村合作重大疾病保险工作实施方案(试行)>的通知》(鲁卫农卫发〔2012〕6号)规定执行。20类重大疾病中,血友病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须由基本保险三级定点机构确诊,其他13类疾病须由基本保险二级以上定点机构确诊。重大疾病患者须到具备诊疗条件的定点机构治疗,诊疗标准参照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家卫生和计生委制定的临床路径执行。
(五)居民大病保险合规费用范围。2014年,居民大病保险合规费用范围,按合并后的城镇基本保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围目录执行。20类重大疾病合规费用范围,按原省卫生厅等部门《关于印发<20类重大疾病新农合大病保险合规费用(试行)>的通知》(鲁卫农卫发〔2013〕2号)规定执行。
四、居民大病保险承办合同和经办管理服务
根据鲁政办发〔2014〕13号文件规定,2014年,省人力资源社会保障厅与中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司暂续签1年承办合同。居民大病保险承办合同应包括以下内容:筹资标准、保障范围、补偿标准、盈亏控制与处理、信息交换与保护、业务协作、考核办法、监管措施、违约责任等。按照收支平衡、保本微利的原则,承办居民大病保险盈利及成本不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%,超过2%的部分返还基本保险基金;亏损由机构承担。如2015年经公开招标原机构继续承办大病保险的,其中亏损超过4%的部分,通过调整政策适当解决。按照《个人权益记录管理办法》(人力资源社会保障部令第14号)的规定,机构应承诺对参保人员的个人信息承担保密责任,不得将个人信息用于管理居民大病保险以外的其他用途,不得向第三方交换。合同要对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定,并明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工以及对承办方承诺事项的考核办法、对违约情形的处罚措施。
机构要根据承办居民大病保险业务的要求,扎实做好相关工作。制定具体工作方案,报省人力资源社会保障厅批准后实施。在各市、县(市、区)设立经办服务机构,配备必要的工作人员,主动与当地保险经办机构配合实现对参保人员一站式服务。在省财政厅、人力资源社会保障厅认定的国有或国有控股商业银行设立居民大病保险资金支出户,实行专账管理、独立核算,确保资金安全,保证偿付能力。按照省人力资源社会保障厅信息化建设的有关标准和要求,建立和完善居民大病保险信息系统,与相应的人力资源社会保障部门信息系统搞好对接,与定点机构互联互通。做好居民大病保险统计工作,每季度将全省居民大病保险资金收入情况、参保人员费用补偿情况报送省人力资源社会保障厅,并将各统筹地区的情况分送当地人力资源社会保障局。定期将居民大病保险的运营、补偿等相关情况向社会公示,接受社会监督,协助保险经办机构做好费用审核等有关工作。

[1]