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关于印发《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》的通知

 各委、办、局,控股(集团)公司,市事业管理中心、保险事务管理中心、保险监督检查所,各区县人力资源和社会保障局、卫生局、保险办公室,各定点机构:

    为贯彻落实《上海市保险实施办法》,加强人员就医和费用结算管理,保障人员获得及时有效的服务,合理使用保险基金,本市制定了《上海市就医和费用结算管理办法》,现印发给你们,请遵照执行。

                                                                

                                                                     上海市人力资源和社会保障局
                                                                     上海市卫生和计划委员会
                                                                           上海市保险办公室
                                                                                  2013年5月21日

 上海市就医和费用结算管理办法

   

    第一条  为了加强人员就医和费用结算管理,保障人员获得及时、有效的服务,合理使用保险基金,根据《保险条例》和《上海市保险实施办法》,结合本市实际,制定本办法。

    第二条  本市基本保险定点机构为本市保险定点机构(以下简称定点机构)。人员治疗应当到本市定点机构就医。情况紧急时,可以先到就近的机构急救,伤情稳定后,应当及时转往定点机构治疗。

    第三条  定点机构应当坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则,接受市保险监督检查所的监督检查。

    第四条  人员治疗应当使用社会保障卡(保险专用卡),特殊情况下用人单位或者人员也可用现金先期支付医疗费用。

    第五条  人员治疗所需费用符合国家和本市的保险诊疗项目目录、保险药品目录、保险住院服务标准的,由保险基金支付。

    本市的保险诊疗项目目录、保险药品目录、保险住院服务标准按照本市有关基本保险诊疗项目范围、用药范围以及服务设施范围等规定执行。

    第六条  人员确因抢救需要发生超出国家和本市保险药品目录的医疗费用,由治疗的定点机构出具证明并加盖公章,报市事业管理中心(以下简称社保经办机构)核准后,由保险基金支付。

    第七条  从业人员发生事故伤害或者患职业病被认定为前治疗的费用,由定点机构按照本市基本保险办法的规定执行。经区县人力资源和社会保障局认定为后,前期从基本保险基金支付的医疗费用,由社保经办机构按月从保险基金退还至基本保险基金。

    第八条  从业人员发生事故伤害或者患职业病被认定为后治疗的费用,由定点机构予以记账并于每月上旬向所在地区县保险事务中心(以下简称区县医保经办机构)申报核定。

    人员治疗时应当出示认定书,定点机构收治人员时应当核对人员的身份信息、信息以及参保信息。

    第九条  区县医保经办机构应当在收到申报核定申请之日起10日内对医疗费用进行初审,并将初审意见报送市保险事务管理中心(以下简称市医保经办机构)。

    市医保经办机构应当在收到初审意见之日起10日内,作出准予支付或者不予支付的审核意见,并将审核意见送交社保经办机构。

    社保经办机构应当在收到审核意见之日起10日内与定点机构结算医疗费用。

    第十条  人员因伤情治疗需要,经本市定点机构出具转诊证明,报社保经办机构同意,可以到统筹地区外保险协议机构治疗。

    第十一条  从业人员因工外出在统筹地区外(含境外)发生事故,经当地机构抢救脱离危险伤情稳定后,应当及时转到本市定点机构进行治疗。

    第十二条  长期居住在统筹地区外的人员,所在用人单位报社保经办机构同意,可以选择1至2家当地保险协议机构作为人员治疗的机构。

    第十三条  人员在统筹地区外就医发生的医疗费用原则上应当按照本办法第五条的规定执行。人员能够提供当地保险有关规定的,可以参照执行当地的有关规定。

    第十四条  用人单位或者人员按照本办法规定先期支付的医疗费用,由用人单位、人员或者其近亲属持身份证、认定书、门诊急诊病历、出院小结、单位先期支付凭证、费用专用收据及清单等有关资料到社保经办机构申请报销。

    第十五条  社保经办机构对申请材料齐全的,应当自受理之日起5日内初审后送交区县医保经办机构审核;区县医保经办机构应当自收到送交材料之日起10日内作出审核意见并送交社保经办机构;因医疗费用数额巨大需报市医保经办机构审核的,市医保经办机构应当自收到区县医保经办机构申报材料之日起5日内作出审核意见并送交社保经办机构。

    社保经办机构应当自收到审核意见之日起10日内,对符合保险基金支付条件的医疗费用予以支付。

    第十六条  人员住院治疗期间,用人单位欠缴保险费的,发生的医疗费用继续由保险基金按规定支付。社保经办机构应当责令用人单位限期补缴。

    第十七条  本办法自2013年5月1日起施行,有效期自实施之日起5年