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服务指南
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西安市职工生育保险基金征缴管理暂行办法

 关于印发西安市职工保险待遇支付管理暂行办法的通知 

 

                              市劳发[200643号 

 

各区、县劳动(人事劳动)和社会保障局,市级各委、办、局、公司,各有关单位:     

 

为了贯彻《西安市职工保险暂行办法》(市政发[20066号),维护职工合法权益,落实参保职工保险待遇,结合工作实际,我们制定了《西安市职工保险待遇支付管理暂行办法》,现印发你们,请认真贯彻执行。 

 

o o六年三月二十一日 

 

西安市职工保险待遇支付管理暂行办法 

第一条  为了维护职工的合法权益,落实国家计划政策,保障职工在期间得到必要的补偿,根据《西安市职工保险暂行办法》,结合实际,制定本办法。     

第二条  职工享受保险待遇,应具备下列条件:     

(一)职工所在单位参加保险并按时缴费;     

(二)符合国家、省、市计划政策规定;     

(三)在定点机构分娩、施行人工终止妊娠手术,以及在定点计划技术服务机构施行计划手术。     

第三条  保险费用包括:参加保险职工的医疗费用和施行计划手术的费用。职工或施行计划手术的用药范围、诊疗项目和服务设施标准按照西安市城镇职工基本保险的有关规定执行。     

职工在中产生并发症的费用由基本保险按规定支付。     

第四条  保险服务实行定点管理。定点服务机构在诊疗过程中应坚持首诊负责制,严格执行相关文件规定和保险定点服务协议,切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。     

第五条  保险基金对医疗费(包括产前检查费、接生费、输血费、手术费、住院费和药费)和计划手术的费用实行限额补贴。职工医疗费用、计划手术费用,低于限额补贴标准经审核符合规定的,按实际发生费用补贴;高于限额补贴标准经审核后按限额补贴。     

(一)医疗费补贴支付标准:     

1、妊娠7个月(含7个月)以上分娩或妊娠不满7个月早产的,住院分娩费补贴标准:     

① 剖宫产费补贴最高不得超过4000元;     

② 阴式产费补贴最高不得超过2500元;     

2、妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下自然流产和人工终止妊娠的,医疗费补贴最高不得超过600元;     

3、妊娠3个月以下自然流产和人工终止妊娠的,医疗费补贴最高不得超过200元。     

(二)施行计划手术补贴标准:     

1、放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出皮下埋植)术补贴最高不得超过100元;     

2、绝育手术补贴最高不得超过500元;     

3、输卵管或输精管复通手术补贴最高不得超过1000元。     

同时实施两种以上计划手术的,按其中最高的一种标准进行补贴。     

第六条  参加保险男职工的配偶属未参加保险的非城镇职工,按女职工医疗费限额补贴标准第五条第(一)款第1项的50%由保险基金给予一次性补贴。     

第七条  参加保险女职工,发生宫外孕后实施保守治疗的,最高补贴标准不超过1500元;手术治疗的最高补贴标准不超过3500元。     

第八条 女职工按规定享受产假及职工施行计划手术按规定享受休假期间,工资由用人单位正常发放。     

第九条  参保职工必须到保险定点机构进行妊娠检查、治疗、,才能享受保险待遇。参保女职工因急产,不能到保险定点机构分娩的,可就近选择具备条件的机构分娩,分娩后应在10日内(节假日顺延)持急诊诊断证明到经办机构办理报批手续,未及时报批的费用由个人自付。     

参保职工因出差、派驻异地工作,应出具相关证明材料,经审核后所发生的医疗费按本市保险规定的标准进行补贴。     

第十条  参保职工实施计划手术、引产的,必须到定点服务机构进行,否则,经办机构拒付相关保险待遇。     

第十一条  参保职工或者实施计划手术所发生的费用,由所在单位在规定时间内(参保职工分娩、人工终止妊娠手术或施行计划手术后90日内),填写《西安市职工保险待遇支付申请表》,并携带下列资料到经办机构办理补贴:      

(一)参保职工本人身份证及复印件和单位证明;     

(二)区、县以上人口和计划管理部门出具的属于计划内的证明;     

(三)定点服务机构出具的西安市长效节育手术证明或医学证明和资料复印件及相关票据。     

符合本办法第六条规定的男职工,还需提供配偶身份证、婚姻证明及所在街道或乡镇证明材料。     

因急诊在非定点机构分娩、施行人工终止妊娠手术的,还须提供急诊诊断证明。     

经办机构及时审核单位报送的有关材料,确认待遇支付的条件和项目,审核无误后于收到申请资料次月下旬将补贴费用一次性补助给参保职工。     

第十二条  保险统筹基金不予支付下列费用:     

(一)违反《中华人民共和国婚姻法》、《陕西省人口与计划条例》等政策规定而发生的各项费用;     

(二)因犯罪、酗酒、吸毒、自伤、责任事故等造成终止妊娠的一切费用;     

(三)职工或者实施计划手术期间因事故发生的费;     

(四)未经经办机构批准到非定点服务机构或者实施节育手术的费;     

(五)购买避孕药、避孕工具等费用;     

(六)使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩费外的费用;     

(七)婴儿的、护理、保健等费用;     

(八)超出保险统筹基金支付范围和标准的其它费用。      

第十三条  以非法手段骗取保险待遇的单位和个人,由劳动和社会保障行政部门依法进行处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。     

第十四条本办法自发布之日起施行。