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服务指南
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广饶县城镇职工基本医疗保险服务指南

一、广饶县城镇职工基本保险政策实施依据
(1)国务院关于建立城镇职工基本保险制度的决定(国发[1998]44号)
(2)山东省人民政府关于印发《山东省建立城镇职工基本保险制度实施方案》的通知(鲁政发[1999]94号)
(3)广饶县人民政府关于印发《广饶县城镇职工基本保险暂行规定》等六个规范性文件的通知(广政发[2001]34号)
二、参保范围
凡在本县行政区域内的机关、事业单位、法人企业、社会团体、民办非企业单位及职工。具备条件的非法人企业和城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者可逐步纳入基本保险范围。
三、缴费标准
基本保险费由用人单位和职工个人共同承担。职工按本人上年度月基本工资与职务(岗位)补贴之和的2%缴纳,退休人员参加基本保险,个人不缴纳基本保险费。用人单位以本单位全部职工上年度基本工资与职务(岗位)补贴之和为基数,按6.5%的比例每月缴纳一次。
四、个人账户划拨比例
1、职工个人缴纳的基本保险费,全部划入个人账户。
2、用人单位缴纳的基本保险费的一部分划入个人账户;以职工本人缴费工资为基数,45岁以下(含45岁)的按1%划入,45岁以上的按2%划入,退休人员以本月的退休金为基数,按4.5%划入个人账户。个人账户中的本金和利息为职工个人所有,可以结转使用和继承。职工工作变动时,个人账户随工作关系一并转移。
五、参保办法
新参保单位,应首先持单位组织代码证(或营业执照)原件及复印件、上月职工工资表到保险经办机构,确定参保方式,核定参保人数及缴费基数,然后单位填写城镇职工基本保险投保花名册、报盘,并交一寸免冠彩照2张,最后缴纳保险费,发放职工保险手册和个人账户ic卡。
个人参保应当到社会保障事务代理中心办理参保手续。
六、缴费要求
参保单位于每月10—20日缴纳保险费,若有人员变动,需在每月1-10日报增减变动表,可以按月、季、半年、一年缴纳。逾期不缴者,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收0.2%的滞纳金。
七、保险待遇
参保人员的住院费用由统筹基金和个人共同承担,起付标准以下的费用个人自付,起付标准以上最高支限额以下的费用,个人按一定比例负担。
(1)在三级医院(如省立医院、中心医院、胜利医院)住院治疗,统筹基金的起付标准为:在职职工700元,退休人员600元,超过部分报销85%;转院治疗的,报销比例递减5%。
(2)在二级医院(如县人民医院、县中医院、市立二院)住院治疗,统筹基金起付标准为:在职职工600元,退休人员500元,超过部分报销90%;转院治疗的,报销比例递减5%。
(3)在一级医院及其他类别的机构(如各乡镇卫生院)住院治疗,统筹基金的起付标准为:在职职工500元,退休人员400元,超过部分报销95%;转院治疗的,报销比例递减5%。
一个年度内,从第三次住院起不设起付线,分别按医院等级和各自负担比例确定个人和统筹基金支付数额。一个年度内最高报销15万元。
八、参保人员的门诊
参保人员需持劳动和社会保障部门统一制发的社保卡到定点机构就医。其门诊费用使用社保卡刷卡消费,超出部分自付。慢性病门诊费除外。
九、门诊慢性病病种
职工保险门诊慢性病包括:(1)恶性肿瘤(含白血病);(2)尿毒症;(3)脏器官移植;(4)糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者);(5)高血压病三级(有心、脑、肾、神经并发症之一者);(6)类风湿病(活动期);(7)肺源性心脏病(右心室衰竭);(8)脑出血(脑梗塞)恢复期;(9)慢性病毒性肝炎;(10)精神病:(11)癫痫;(12)慢性肾小球肾炎;(13)甲状腺功能减退;(14)系统性红斑狼疮;(15)心功能不全;(16)帕金森氏病;(17)股骨头坏死;(18)强直性脊柱炎;(19)硬皮病;(20)银屑病。
十、慢性病鉴定
参保人员患上述慢性病,由本人向县保险处提出申请,由市保险处统一组织专家鉴定(恶性肿瘤随时办理),鉴定费用由个人负担。经鉴定符合规定的,由保险处为其建立病历档案,享受慢性病门诊费报销待遇。
十一、慢性病患者门诊就医注意事项
经保险经办机构鉴定认可的慢性病职工必须凭《门诊慢性病患者证》到指定的慢性病定点机构(县医院、县中医院、市二院)就医。门诊购药实行双处方制,不同类别的诊疗项目和诊疗用药应分别在《病历处方本》上开出。参保人也可持定点机构的处方到指定的慢性病定点零售药店(广饶医药公司第二药店)购药。开具的药品须应为目录内药品,并与所鉴定的慢性病种相符;进行大型设备检查治疗时,尚需妥善保存检查报告。外出治疗需到县医保处办理备案手续。
十二、慢性病门诊待遇
我县门诊慢性病补助费的起付标准为800元,起付标准以上的部分,于统筹年度末由县保险经办机构根据统筹基金支付能力给予补助,补助比例不超过80%(统筹外费用不在支付范围内)。每年11月底前,慢性病患者将上年度12月1日至当年11月30日期间的处方、大型设备检查报告复印件、收款收据交单位主管人员,由用人单位汇总后,统一到县保险经办机构办理审核报销手续。无处方、无检查报告及统筹外的药品和检查治疗不予审结。
十三、参保人员在本地住院联网结算
①住院时,应持《保险手册》到住院处联网登记,实行网上审批,以确保住院信息及时传输到保险中心。住院登记要在当天完成,以免影响医保审核。若不主动出示《保险手册》或冒名顶替住院者,费用自负。②住院期间,《保险手册》应随身携带,以备保险管理人员核查。③住院后,使用《山东省基本保险和保险药品目录》内药品可享受报销,若病情确需使用《目录》外药品,医师有责任征得您的同意方可使用,该类药品属于全额自负。④出院时,只需支付应由个人负担的费,统筹基金应支付的费用由保险经办机构与定点医院结算。
十四、转院治疗程序与费用结算
需转院治疗的病人必须符合以下条件:(1)本县因技术和设备条件不能诊治的危重疑难症;(2)本县最高级别医院不能确诊的疑难病症。符合条件确需转院治疗时,须经县医院、中医院或市二院二级医院出具《转院审批表》到保险事业处审批,紧急情

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