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服务指南
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江门市职工基本医疗保险服务指南

    一、职工医保制度的构成、特点和意义

城镇职工基本保险(以下简称职工医保)制度由住院费用统筹、补充保险、普通门诊费用统筹、特定病种门诊费用补助和个人账户构成,以保障参保人基本需求为目的,切实缓解参保人看病难问题。
二、参保对象
本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和城镇个体经济组织(含中央、省和其他外地驻我市单位,以下简称单位)及其所属全部员工(含城镇个体经济组织业主)、退休人员和领取保险金期间的人员应当依法参加职工医保;本市户籍的灵活就业人员可以个人身份自愿选择在户籍所在地参保。
三、缴费基数
缴费单位、缴费个人以参保人上年申报个人所得税的工资、薪金的月平均数为缴费基数,缴费基数原则上保持一年不变。参保人上年申报个人所得税的工资、薪金月平均数超过最低缴费基数300%以上部分不计征;低于最低缴费基数的,按最低缴费基数计征。最低缴费基数原则上不低于上年度统计部门公布的全市职工月平均工资的80%
20112013年度,最低缴费基数采用逐年过渡的办法进行统一,办法如下(单位:元):
市、区
2011
2012
2013
蓬江、江海、新会、鹤山
2100
2100
2100
开平
1620
1900
台山
1420
1750
恩平
1535
1750
四、缴费比例
1.以单位参保的,单位按缴费基数的6.5%缴纳,个人按缴费基数的2%缴纳。
2.以个人身份(含灵活就业人员,下同)参保的,达到法定退休年龄前,个人按最低缴费基数的8.5%缴纳;达到法定退休年龄后,个人按最低缴费基数的6.5%缴纳。
五、参保缴费办法
单位应当为其所属全部员工逐月缴纳职工医保费。职工医保费由地税部门按属地管理原则按月全责征收。职工缴纳的职工医保费在征收个人所得税前由所在单位从其工资中代扣代缴。
以个人身份参保的,由地税部门从签订扣款协议规定的银行账户中扣缴。领取保险金期间的人员缴费,单位缴费在保险基金中划转,个人缴费在本人领取的保险金中代扣代缴。领取保险金期满仍未与用人单位建立劳动关系的人员,可参照灵活就业人员参保办法缴费。
、职工医保待遇 
1.社保年度
职工医保社保年度为每年11日至1231
2.住院待遇标准
基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为范围内费用12万元(不含起付标准以内的费用)。

种类
基层定点机构和一级定点机构
二级定点机构
三级定点机构
非定点机构
约定
非约定
起付标准(元)
500
600
900
1000
支付比例
85%
80%
75%
70%
40%
说明:
1)基层定点机构和一级定点机构是指基层卫生服务定点机构(含经批准的社区卫生服务定点机构,下同)和一级(含未定级,下同)定点机构。
2)起付标准以内的费用由参保人个人自付。
3退休或达到法定退休年龄的参保人,在上述起付标准的基础上降低100元,上述支付比例的基础上提高5个百分点。
4)在二、三级定点机构住院的参保人向家庭病床定点机构转诊并建立家庭病床的,不设起付标准。
3.补充保险住院待遇
在社保年度内,以参保人住院累计自付费用(不含自费和起付标准以内的费用)和范围内费用实际发生额为依据,按以下办法支付:
     
定点机构
非定点机构
约定
非约定
累计自付费用5000元至
最高支付限额12万元部分
85%
85%
75%
最高支付限额12万元至范围内费用30万元(含30万元)部分
90%
90%
80%
说明:“最高支付限额12万元”是指住院费用统筹基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为范围内费用12万元(不含起付标准以内的费用)。
4.普通门诊费用统筹
1)个人选定门诊定点机构
参保人选择当地一家由市人力资源社会保障部门公布的普通门诊费用统筹定点机构(以下简称门诊定点机构),作为个人门诊就医的门诊定点机构,在首次参保缴费时,填写门诊定点机构登记表,交个人所选定门诊定点机构。参保人门诊定点机构选定后,社保年度内不得变更。下一社保年度需变更的,须在本年1011月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的机构就医的,不能享受普通门诊费用统筹待遇。
2)基金支付办法
参保人在门诊定点机构发生的费用,基金支付支付比例为50%,每人每月累计最高支付限额为25元(年最高支付限额为300元),当月累计未达到最高支付限额,可结转下月使用,但不能跨年度使用。
3)经核准办理了个人约定机构的职工医保参保 人,不得办理门诊定点机构的选定和登记,在其选定的个人约定机构每年发生的门诊费用,由本人或委托代理人到社保经办机构按门诊费用的所属日期和门诊统筹的相关规定,办理报销手续。其他异地门诊费用不予报销。
5.特定病种门诊费用补助
1)特定病种范围(共20种)
1
恶性肿瘤(放疗化疗期间)
2
慢性肾功能不全(需透析)
3
器官移植抗排异
4
冠心病
5
糖尿病
6
高血压ⅱ期以上
7
精神病
8
癫痫
9
帕金森病
10
肝硬化(失代偿期)
11
类风湿关节炎
12
肺结核活动期间
13
再生障碍性贫血
14
系统性红斑狼疮
15
慢性阻塞性肺气肿
16
慢性肾功能不全(不需透析)
17
恶性肿瘤(非放疗化疗期间)
18
慢性病毒性肝炎(乙型丙型,活动期)
19
脑血管疾病后遗症
(脑栓塞脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)
20
珠蛋白生成障碍
(地中海贫血或海洋性贫血)
2)特定病种门诊申请登记管理办法
参保人申请特定病种门诊待遇必须到二级以上(含二级)机构(肺结核活动期间和精神病可到专科医院)填写《江门市基本保险特定病种门诊专用证登记表》并经医务科(医教科)确认盖章后,凭二级以上(含二级)机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件以及近期1寸免冠照片一张,到经办机构办理登记审核手续,符合条件的,发给《特定病种门诊专用证》(以下简称专用证),参保人从批准之日起,发放专用证并享受特定病种门诊相关待遇。
3)特定病种门诊待遇支付
参保人因患恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全(需透析)、器官移植抗排异三个病种及与此有关的疾病,每次在定点机构或经批准非定点机构门诊就医的费用,按住院费用结算方式由基金按规定支付,不设起付标准。
上述三个病种以外的特定病种:在定点机构或经批准非定点机构门诊就医的,基金支付比例为80%。患有单个特定病种,每人每月累计最高支付限额为范围内费用350元,患有两个或两个以上特定病种,每人每月累计最高支付限额为范围内费用500元。当月参保人累计未达到最高支付限额,不能结转下月使用。
肺结核活动期间须在肺结核专科防治门诊定点机构就诊基金才予以支付;精神病须在精神专科门诊定点机构或定点综合医院精神专科就诊,基金才予以支付。
特定病种门诊费用不纳入普通门诊费用统筹待遇支付范围。参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的,住院期间不能享受特定病种门诊待遇。
6.个人账户
1)个人账户划入比例
    
划入比例
(以本人缴费工资为基数)
35周岁以下(含35周岁)
3%
35周岁以上至45周岁(含45周岁)
3.5%
45周岁以上至退休
4%
退休或达到法定退休年龄
4%
说明:实际划入金额应减去个人账户按职工医保最低缴费基数的0.5%比例划入补充保险基金的部分。
2)个人账户管理
个人账户实行实账管理,其资金主要用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检,支付住院、门诊费用中个人自付和自费部分,为职工本人供养直系亲属缴纳城乡居民基本保险费,但不能提取现金(退休参保人异地定居或参保人死亡除外)或挪作他用。
个人账户的保险费的利息按经办机构与银行商定的利率计算,为参保人个人所有。参保人死亡后,个人账户余额可以按国家法律规定继承,如无继承人的,转入基金账户。
七、市外转院住院诊疗管理
1.市外转院诊疗的条件
1)参保人病情复杂、危重,经本地二级以上(含二级)定点机构(专科医院除外)诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的。
2)本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症。
2.市外转院诊疗的程序
1)由定点机构专科主任提出申请,填写《江门市基本保险市外转院(诊)申请表》,经医务科审核后盖章,由参保人或其亲属报经办机构核准后办理转院手续。
2)病情危急者,经专科主任或医务科批准后先行转院,参保人或其亲属在5个工作日内报参保所在地经办机构核准。
3.市外转院诊疗的要求
1)参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院费用。如未按上述规定结清转出医院费用而造成与转入医院发生重叠日期的费用,医保统筹基金不予支付。
2)参保人因病情需要转院时应首选在定点机构就医,本着逐级转诊、就近治疗的原则,经批准在市外非定点机构住院的时间一般不超过60天,超过的应凭收治机构的有关证明经经办机构同意并办理延期手续。
八、非定点机构就医管理
1.适用范围
参保人在本市或因工出差、旅游、探亲等原因离开本市(不含赴港、澳、台地区及出国)期间患急病住院的。
2.住院程序
1)参保人在非定点机构住院治疗的,须在住院后的5个工作日内,由参保人或亲属到参保所在地经办机构办理非定点机构的住院备案手续。
2)参保人在非定点机构住院期间病情稳定可以转院的,须转本地定点机构治疗。需继续转往非定点机构的,需由首次收治机构出具转院证明。
九、个人约定机构就医管理
1.适用范围
1)在市外长期居住的参保人(须提供居住地居委会或村委会出具的居住证明)。
2)参保单位派驻国内异地机构工作的参保人(须提供单位派驻证明)。
2.住院程序
参保人在异地期间,可由参保人在工作所在地或居住地选定一至两家异地居住地经办机构确定的定点机构作为参保人个人约定机构,参保人填报《江门市基本保险异地就医约定机构申请表》,经异地经办机构审核确认后,回参保所在地经办机构办理报备手续。
十、费用结算
参保人凭身份证和江门市社会保障卡(以下简称社保卡)进行费用结算,社保卡工本费由参保人个人支付。
1.定点机构住院费用
参保人在定点机构住院治疗的,必须在入院48小时内向机构提交本人社保卡和身份证,并办理医保登记手续。参保人出院时,应按规定支付由个人应支付的费用。
2.定点机构门诊费用
参保人在办理门诊费用结算时,应向定点机构提交本人身份证、社保卡或专用证,按规定支付由个人应支付的费用。
3.非定点(个人约定)机构门诊、住院费用
参保人在非定点机构或未建立保险实时结算的定点机构住院治疗或特定病种门诊所发生的费用,需由个人现金垫付后,分别持以下资料,在2个月内到经办机构办理报销手续。
1)报销住院治疗费用提交材料。
本人身份证、社保卡、医院病历或出院小结、医技类检查诊断报告(以上资料鉴证原件无误后留复印件)、疾病诊
断证明书、本次收费汇总清单或明细表、法定的机构住院收费收据及其他相关资料。
2)报销特定病种门诊费用提交材料。
法定的机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。
委托其代理人代为办理的,代理人除携带以上有关资料外,还须携带委托书、代理人身份证原件和复印件。
4.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的,发生的住院费用,住院费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点,补充保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。
5.费用零星报销金额一般通过转账形式转入本人银行帐户支付。
十一、新旧职工医保制度衔接
1.过渡性保险补偿费
1)从201111起,参保人达到法定退休年  龄、职工医保缴费年限(含视同职工医保缴费年限)累计满20年的,可按规定终身享受保险待遇。
2)江门市户籍达到法定退休年龄或非江门市户籍在江门市按月领取退休金的参保人,其职工医保缴费年限(含视同职工医保缴费年限)累计不足20年的,按办理一次性缴费手续时最低缴费基数的6.5%计算,一次性补足差额缴费年限的金额后,可按规定终身享受保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的,也可由本人选择在个人金账户中按本方案规定的缴费标准逐月代扣代缴,直至累计缴费年限满20年。
未有改制的国有、县属以上的集体单位原固定工以及国家机关、事业单位在编人员达到法定退休年龄时,由单位逐月为其缴纳过渡性保险补偿费,直至累计缴费年限满20年,参保人可按规定终身享受保险待遇。单位具备能力的,也可一次性补足差额缴费年限的金额。
对已改制并明确在职人员过渡性保险补偿费办法的,仍按原办法执行。
3201111前,各市、区已按当地规定一次性缴足过渡性保险补偿费并达到法定退休年龄和现已享受终身医保的参保人,可终身享受保险待遇。
4201111前,已在台山市、开平市参保,并在20151231前办理退休或因企业改制已办理一次性缴费的参保人,其缴费年限按当地原规定执行。
2.征收和待遇支付相关问题
201111日起,全市统一按本方案规定征收职工医保费,原参保人开始享受本方案规定的职工医保待遇,住院费用统筹、补充保险、特定病种门诊费用补助的费用按新年度重新累计。由单位和以个人身份缴费的新参保人,分别从缴费的次月1日和在缴费3个月后开始享受本方案规定的职工医保待遇。
困难企业退休人员和按不建个人账户办理一次性缴费的参保人,可享受本方案规定的住院费用统筹、补充保险、普通门诊费用统筹和特定病种门诊费用补助待遇,不享受个人账户待遇。
3.原住院基本保险处理办法
原蓬江、江海区参加住院基本保险(以下简称住院医保)的参保人,统一从201111日起,改按本服务指南规定的缴费标准参加职工医保,并享受相应待遇。参保人住院医保缴费年限与参加职工医保缴费年限合并计算。