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服务指南
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山西省直管单位医疗保险经办规程

        

         一、保险关系转移与其他登记事项

          参保人员调入(出)在太原市行政区域内的中央和省属机关、事业、社会团体等单位,并随新就业单位参加城镇职工基本保险的,按以下流程经办:

(一)医保关系转入
1.由本人或新调入用人单位到省社保局办理参保登记。
2.到省医保中心服务二科填写《基本保险关系转移接续申请表》,并提供增人计划卡、聘用合同原件及复印件(复印件需加盖单位公章)。
3.服务二科受理申请后,对符合转移接续条件的,在受理之日起15个工作日内与原参保地经办机构联系,寄送《基本保险关系转移接续联系函》。
4.原参保地经办机构在收到《联系函》后核对有关信息并提供《参保(合)凭证》、填写《参保人员保险类型变更信息表》,寄送省医保中心,省医保中心服务二科复核后加盖《转移接续专用章》,送省社保局对参保人员原缴费年限进行确认并连续计算。
5.原参保地经办机构终止参保人员在本地的基本保险关系并将参保人员的原个人账户资金划转至省医保中心,省医保中心基金财务科做到帐处理、服务二科将其划入本人的医保个人账户。
(二)医保关系转出
1.由本人或新调入用人单位到新就业地经办机构办理参保登记、填写《基本保险关系转移接续申请表》,并按规定提供相关证明材料。
2.新参保地经办机构在受理申请后,对符合转移接续条件的,向省医保中心发出《基本保险关系转移接续联系函》。
3.省医保中心在收到《联系函》之日起的15个工作日内,由服务二科核对有关信息后提供《参保(合)凭证》、填写《参保人员保险类型变更信息表》,并寄送原参保地经办机构。
4.省社保局终止参保人员在本地的基本保险关系,省医保中心服务二科打印《个人帐户转移(转出)单》,送基金财务科办理个人帐户余额划转手续。
参保人员死亡的,参保单位专管员应在下一次缴费前到省社保局办理退保手续,由省医保中心服务二科打印《个人帐户转移(转出)单》,送基金财务科办理个人帐户余额清退手续。
(三)在职转退休
1.参保人员办理保险退休手续后,对达到规定的保险最低缴费年限的,由省社保局办理其退休人员保险手续。
2.省医保中心服务二科定期对退休人员的缴费年限进行检索校对,对有的提出意见,函商省社保局处理。
(四)照顾人员确认
参保人员被任命为副厅级职务(或享受副厅级行政职务待遇)、获得正高级专业技术职称并被聘任正高级专业技术职务后,由参保单位凭相关材料到省医保中心服务二科办理参保人员信息变更。
1.参保单位凭行政职务任命、正高级专业技术职务任职资格、正高级专业技术职务聘任等文件,提交变更申请。
2.经服务二科初审、审核后变更参保人员信息,发放照顾人员《诊疗手册》。
3.从任命(聘任)的次月起享受照顾人员待遇。
(五)长期居外及异地安置人员登记
省直管单位长期居外及异地安置人员应由参保单位专管员及时到省医保中心办理备案登记。
1.按要求填写《山西省省直管单位长期居外及异地安置人员登记表》(需由参保单位、居住(安置)地、定点机构、经办机构确认有关信息并加盖公章),并提供相关居住证明及其他材料。
2.经省医保中心服务二科审核后登记有关信息。
3.长期居外及异地安置人员有关信息一年内不得变更,一年后需要变更的,重新填写《山西省省直管单位长期居外及异地安置人员登记表》,经服务二科审核后备案登记。
二、定点服务机构管理
(一)目录维护
1.省医保中心管理科负责保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准(以下简称“三个目录”)的数据维护。
2.药品生产企业、定点服务机构、各市经办机构可根据“三个目录”使用情况向省医保中心管理科提出统一编码条目增加、修改申请。
3.管理科受理并核实情况,提出处理意见后,报中心领导审批。
4.信息科根据处理意见进行统一编码库的维护操作。
(二)定点服务机构确定
1.符合资格条件的机构和零售药店(以下简称“服务机构”),持规定的材料,向省医保中心管理科申请办理开通省直保险业务。
2.管理科会同信息科,对申报的服务机构进行实地考察,考察结果报中心领导批准后,管理科负责与其签定保险服务协议,信息科开通联网服务。
(三)定点机构就医
参保人员持社会保障卡、《诊疗手册》在定点机构就医,定点机构应验证参保人员身份、指导参保人员就医。门诊或住院终结后,参保人员结清个人应缴纳的费用,定点机构须出据相应费用票据。门诊诊疗完成后或住院期间,定点机构应及时向省医保中心实时传送参保人员就医信息及费用明细。
(四)定点零售药店购药
参保人员持社会保障卡在定点零售药店购买药品和家用器械等,定点零售药店应验证人员身份、出据相应费用票据。对非本人持卡购买、一次性购买金额超过200元的,要做好登记,登记内容包括:卡号、姓名,持卡人姓名、购买人有效证件名称及号码、电话,所购物品名称、数量、金额等,并向省医保中心实时传送参保人员信息及费用明细。
(五)定点服务机构费用审核
省医保中心审核科通过信息管理系统实时审核定点服务机构传送的费用明细,对直接确定为违反保险服务协议的,在信息管理系统内直接扣除相应费用,同时将情况汇总后报中心领导并反馈定点服务机构;对需进行实地核实的,填写《定点服务机构建议稽核清单》,经中心领导批准后按照职责分工分别移交稽核一科、稽核二科办理。
因技术原因造成上传数据丢失、重复的,会同信息科进行相应处理。
(六)定点服务机构费用结算
1.定点服务机构应于每月的1-2日在信息管理系统内上传结算月费用有关数据,经系统核对数据一致后向审核科提交结算申请(同时送基金财务科)。
2.审核科于每月3-10日受理定点服务机构费用结算申请,审核无误后生成《定点服务机构费用结算表》,报中心领导审批,并一同与结算数据传基金财务科。
3.基金财务科每月11-15日对结算费用进行复核后填写《费用核拨表,报中心领导审批后于16-25日支付定点服务机构费用。
(七)定点服务机构考核
省医保中心根据《山西省省直管单位职工基本保险定点机构考核办法》、山西省省直管单位职工基本保险定点零售药店考核办法》每年对定点服务机构实施考核。

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